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单位名称

(盖单位章)

所属区县

营业执照注册号

（事业单位填组织机构代码）

单位性质

 注册地址

通信地址

（用于接收快递资料的地址）

法人代表

法人代表联系电话

法人代表

身份证号

分管领导

分管领导联系电话

专 管 员

专管员的固定电话

专管员手机

电子邮箱

溴素业务

类型

□生产业务      □经营业务     □使用业务       □运输业务    

生产/经营

许可证号码

（生产经营

单位提供）

（危化品生产经营许可证号码）

年涉及用量

是否“易制毒化学品管理信息系统”用户

是□       否□

备注

注意：请填写字迹工整